Segnalare un paziente — L'Empreinte Studio

I vostri dati (collega)

Nome del professionista *

Studio / struttura

Telefono *

Email *

Informazioni sul paziente

Nome del paziente *

Cognome del paziente *

Telefono del paziente

Email del paziente

Data di nascita del paziente (facoltativo)

Motivo della segnalazione

Professionista desiderato *

Motivo *

Precisazioni cliniche (facoltativo)

Si tratta di un'urgenza? *

Sì No

Messaggio aggiuntivo (facoltativo)

Documento (facoltativo)

Radiografia, lettera o referto

PDF o immagine, massimo 5 Mb.

Accetto che queste informazioni siano utilizzate dallo studio L'Empreinte Studio per trattare questa richiesta di segnalazione, conformemente alla politica sulla privacy. *

Per una grave urgenza dentale (trauma, emorragia, gonfiore importante), vi preghiamo di contattare direttamente lo studio per telefono.

Facciamo il possibile per rispondervi il prima possibile.