توجيه مريض — L'Empreinte Studio

بياناتكم (الزميل)

اسم الممارس *

العيادة / المؤسسة

الهاتف *

البريد الإلكتروني *

معلومات المريض

الاسم الأول للمريض *

اسم عائلة المريض *

هاتف المريض

البريد الإلكتروني للمريض

تاريخ ميلاد المريض (اختياري)

سبب التوجيه

الممارس المطلوب *

السبب *

توضيحات سريرية (اختياري)

هل يتعلق الأمر بحالة طارئة؟ *

نعم لا

رسالة إضافية (اختياري)

مستند (اختياري)

صورة أشعة، رسالة أو تقرير

PDF أو صورة، بحد أقصى 5 ميغابايت.

أوافق على استخدام هذه المعلومات من قِبل عيادة L'Empreinte Studio لمعالجة طلب التوجيه هذا، وفقًا لـسياسة الخصوصية. *

في حالة طوارئ أسنان شديدة (إصابة، نزيف، تورم كبير)، يُرجى الاتصال مباشرة بالعيادة عبر الهاتف.

نبذل قصارى جهدنا للرد عليكم في أقرب وقت ممكن.